道德的伦理:一个人生命的现金价值是多少

2016-11-03作者:[英]霍普(Hope, T. )编辑:搜狐读书

驾驶“中国·青岛”号三体帆船的郭川船长10月25日在美国夏威夷海域落水失踪至今未被找到的事件牵动着亿万国人的心。美方在收到消息后,共搜寻了4600平方英里海域。26日夜,美海岸警卫队宣布暂停对郭川的积极搜寻,而中方家属与团队申请在出事海域空投物资的请求也未被通过。郭川团队、家属及千万支持者在苦苦请求不要停止搜索的同时,其团队也已抵达夏威夷开始布置搜救计划……

  

美方是否放弃的太早了?一条生命的价值究是多少?这背后所存在的道德哲学问题又该如何去看待?是应该冷冰冰的用数字衡量生命,抑或是感性博爱不惜代价坚持搜救到底?这个问题千人千面,可能会吵的面红耳赤也得不出一个统一答案。读书君今天希望从某一个角度给大家提供一个可能讨论方向,让我们一起读读牛津大学医学伦理学教授托尼•霍普(Tony Hope)在“牛津通识读本”《医学伦理》(译林出版社2015年9月)是怎么说的吧。


 

幸福是不是道德应当指向的目标——一定程度上应当是一个目标,而不应当受模糊的感觉或令人费解的内在信念的控制,应当成为理性与思考的问题,而不应当仅仅是情感——对道德哲学这一概念本身来说是本质的……

(J.S.米尔,《伦敦和威斯敏斯特评论》,1838)

  

澳州史上最贵海上救援:一条命是否值?

  

1997年1月, 托尼•布利摩尔曾尝试在帆迪环球航海赛中环球航行。他到达澳洲海岸以南 1500 英里处危险而冰冷的南大洋水域时,他的船被飓风和巨浪掀翻。他被困在船壳下四天,直到被澳大利亚国防军有史以来最大也是最贵的一次行动救起。为了拯救一条生命,一个文明社会应当准备花多少钱?回答是“不惜一切代价”,还是应该有个限度?即使尝试一次昂贵的救援行动成功机会也很小的时候呢?

 

让我提出一个更普遍的问题。 一个人生命的现金价值是多少?这个问题令人感到不安,但矛盾的是,在有些情形下回避这个问题将会付出生命的代价,分配稀缺的医疗资源就是其中的一种情形。世界上没有一个卫生保健体系有足够的钱能为所有的患者在所有的情况下提供可能的最好的治疗,即便那些在卫生保健上投入相对较多的国家也不能(见下表)。治疗总是在不停地得到更新和改进。在英国,平均每个月有三种新药被批准上市。几乎所有的新药相对于现有的治疗都是有益的,而且有的还能延长人们的生命。这些新药中的许多都很昂贵。 


何时才值得花额外的钱来获取额外的益处呢?所有的卫生保健体系都必须问这个问题,不管是像美国的“管理医疗模式”一样的私营体系,还是像英国国家健康中心一样的公共资助体系。

 

如果无法总是提供最好的治疗,那么我们必须做出选择。我们有限的卫生保健资源应当如何分配?这个普遍存在的问题是医学伦理学中最重要的问题之一。


我们应当花钱来“购买”尽可能多的寿命年份?

  

设想你负责一个面向特定人群的卫生服务机构。你有一笔有限的预算——你负担不起所有的人在所有的时候都得到最好的治疗。你已经决定了怎样用掉你的大部分预算,但你还有几十万英镑可用于调拨。你与你的顾问们坐下来探讨使用余下这部分钱的最佳方法。有三种可能性,而你必须从中选择一种。这些可能性是:

  

(1)一种新的治疗肠癌的方法, 可给予相关患者一个很小的却又非常重要的机会来增加预期寿命;

  

(2)一种新药, 可降低由遗传导致的高血胆固醇患者死于心脏病的概率;

  

(3)一件新的手术用具, 可有效降低一种特别困难的脑部手术的死亡率。

  

你会根据什么来在这些可能性间进行选择呢?

  

有一种很多人支持的方法是这样的:让一个人一年的生命优先于另一个人一年的生命是没有道理的,而让可以从肠癌治疗中受益的人相对于由遗传导致的高血胆固醇患者或脑癌患者而享有优先权也是没有道理的。每种情况下的人都会过早地死去, 而每种情况下的治疗都会增加他们生存更长时间的机会。因此,我们应当做的是花钱来“购买”尽可能多的寿命年份。我们这样做公平地对待了每一个人:我们认为每一年的生命价值相等,无论其属于谁。

  

我通常乐于将资源用于获得最大数量的寿命年份,但我却是一个少数派——而且世界上没有一个卫生保健体系采用我的方式。我的立场(最大化观点)中的一个问题将我们带回到了托尼•布利摩尔及其环球航行的尝试。我的立场没有赋予所谓施救准则以道德上的重要性,然而这条准则似乎直觉上就是对的。


施救准则:花钱给更能确定救助效果的人更合理,而非“统计学上的”生命


 

“施救准则”与一种情形相关:一个特定的人的生命处于高度危险之中。有一种干预措施(“施救”)有很大的可能可以拯救这个人的生命。“施救准则”核心的价值观是:在此种情形下为获得一个寿命年份而花更多的钱通常比在我们无法认定谁受到帮助的情形下花钱更合理。

  

考虑一下卫生保健中两种假定却真实的情形。

  

干预措施 A(救助不知名的“统计学上的”生命)

  

A 是一种能使少数人免于过早死亡的药物。虽然我们知道药物 A 会预防死亡的发生, 但是我们并不知道哪些特定的生命会被挽救。药物 A 价格便宜——每获得一个寿命年份的费用是 20000 英镑。一个例子是一类被称为他汀类的降低血液胆固醇的药物。

  

干预措施 B(救助一个特定的人)

  

B 是针对一种如果不治疗就会威胁生命的病情的唯一有效治疗。 如果不服用 B,有这种病情的人会在接下来的一年中面临高出 90%的死亡率; 如果服用 B 则有很大的治愈可能——比方说 90%。B很昂贵。每获得一个寿命年份的费用是50000 英镑。肾透析就是其中一个例子。

  

根据施救准则,一个卫生保健体系对干预措施 B 而非干预措施 A 投资可能是对的, 即使就获得的寿命年份而言 B 更昂贵。例如,相对于他汀类药物的治疗,在换肾疗法上施救准则会成为为每一寿命年份花更多钱的合理理由。在实践中,卫生保健体系正是这么做的。英国国家健康中心为获得每一寿命年份向肾透析提供 50000 英镑的费用,同时只为胆固醇水平非常高的人提供他汀类药物。

  

支持施救准则最有力的理由是,在特定情况下,一个特定的人(如托尼•布利摩尔)获得生存的概率极大地得到了提升,而在救助不知名的“统计学上的”生命的特定情况下,没有人期望获得至多是死亡率上的一个小小的降低。我会尽我所能使支持施救准则的论证有说服力。 随后我会说说为何我不赞同它。

  

许多人反对最大化寿命年份的获得(支持为他汀类药物付钱)。 实际上,人们的直观诉求如下:为少数人提供大的收益(延续如果不接受治疗就将死去的人的生命)比为多数人提供微不足道的收益(过早死亡率的微小降低)要好。


  

“救援者比被救者死得多”道德上不通,但现实中却很普遍?


 


《拯救大兵瑞恩》剧照

  

设想一位高级军官主持救援。如果那位军官是协调救援的,并可以预见在营救过程中死的人比能救出的人更多,那么按理说该军官会遭受指责,即使救援队伍全部是由了解并接受风险的志愿者们所组成的。他会为这次救援所造成的且已经预料到会造成的救援者比被救者死得更多的救援行动负责。即使志愿者全都知情,领导这样一次救援从道德上来看仍然是很成问题的。


 

让我们考虑一下他汀类药物和肾透析。我们并不清楚那些可以从不知名的“统计学上的”干预措施(例如他汀类药物)中受益的人是为了可确认的患者接受昂贵的生命延长治疗而自愿放弃治疗。相比“统计学上的”治疗,为获得一个寿命年份,一个卫生保健体系在施救治疗(例如肾透析)上花费更多,这样的卫生保健体系正在有效地要求那些可能从预防性治疗中受益的人志愿加入一支进行施救治疗的“救援队伍”。鉴于有限的资源,任何一个卫生保健体系在对延长人的生命做决定的时候,都必须延长一些人的生命而以牺牲另一些人的生命为代价。在因为某个特定决定而一定会受损的这群人没有明确委托的情况下,我认为决策的核心原则必须是,我们所做的决定应当全面将所获得的寿命年份最大化。而且即使有一个明确的委托(实际上没有),正如军官领导完全知情的志愿者从事救援行动一样,一个卫生保健体系为救少数人而让更多的人死去是否正确,这依然是有疑问的。


但是我们可以接受这个结论吗?让我们回到托尼•布利摩尔以及澳大利亚国防军所实施的惊人且成功的救援。只有铁石心肠的理论家在阅读了托尼•布利摩尔的报道后才会断定发起这样一次救援是错误的。澳大利亚国防军花了纳税人数百万美元是对的。同样的道理,一个社会一年花 50000 英镑用肾透析维持一名患者的生命也是对的。我们怎么能袖手旁观并对患者说: 我们可以让你活很多年但是我们不会为你提供必须的资金——有别人优先了。我们又怎么能把这些话说给他们悲痛的亲人们听呢?


相对于中度胆固醇水平升高患者而言,这种情况是很不一样的。不接受治疗,此人很可能并没有等到心脏病发作就死了。同样是拒绝给予治疗,我们没有判他死刑,但我们却会判需要肾透析的人死刑。


但如果我们不向胆固醇水平升高的人提供治疗,我们就不会知道哪个特定的人会因缺少治疗而死去,也不知道谁的亲人会为此悲痛。但是我们确信会有这样的人。


拓展道德想象力:画该花的钱,救该救的人


 

那么我们怎么能做办不到的事情呢?我们从对托尼•布利摩尔或者一个肾衰竭的人的同情中认识到了什么?我认为答案并不是我们要变成铁石心肠的逻辑学家并拒绝尝试营救布利摩尔或者提供肾透析。我们的道德想象力和人道同情心被唤醒了,这是对的。死亡并不会因为我们不能将一张面孔或一个名字与一个本可以被挽救的人对上号而变得不那么重要。

  

卫生保健是值得为之投资的。我们从对需要救治的人的同情中应当得到的教训是,我们需要拓展我们的道德想象力。我们通过准备好花钱来救治生命而对危难中的人做出正确反应。我们应当以同样的方式为防止“统计学上的”死亡而做出反应,因为死亡的是真实的人,而且他们还活着的朋友和亲人也同样沉浸在悲痛中。



内容来源:搜狐读书

书名 医学伦理
作者[英]霍普(Hope, T. )
出版译林出版社
定价25元
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