警惕胃食管反流病

2017-09-01作者:王丽君, 牟国煜, 王正林编辑:谢爽

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是指由于胃内容物反流进入食管引起的症状和(或)组织病理学改变(食管炎)。GERD的临床表现轻者为胃灼热和反酸发作,不伴食管炎,重者可发生慢性黏膜炎症,伴侵蚀性食管炎和溃疡,严重病例可并发狭窄和出血(图11-1)。目前尚不清楚GERD症状的患病率是否随衰老提高,几项研究提示老年人食管炎患病率明显高于壮年或年轻人。来自美国、日本和欧洲的流行病学和临床该研究均显示,年纪增大是发生严重GERD的危险因素。



胃食管反流病的诊断


由于老年人GERD常无特异性症状,因此所有怀疑GERD的老年人在初次诊断检查时都应进行内镜检查。早期内镜检查在判断食管炎和食管裂孔疝存在与否以及严重程度分级(表11-1)上都很有用,而这两点对于需要长期治疗的患者是需要考虑的重要预后因素。内镜还可以发现GERD并发症,尤其是食管狭窄和Barrett食管,以及伴随的胃十二指肠疾病,即胃或十二指肠溃疡和(或)幽门螺杆菌(Helicobacter pylor,HP)感染。食管钡餐摄像对发现食管裂孔疝有帮助,也是被怀疑有食管运动异常或溃疡型狭窄者应进行评估中的一项。钡餐还可能帮助发现食管环、蹼或其他狭窄性病变。钡餐试验也是有吞咽困难老年人的关键检查,而且有该症状的老年人都应联合内镜检查。很多医院都能进行钡餐试验,该检查容易被老年人耐受。药物治疗无效需要进行手术者,术前进行食管24小时pH监测很有帮助。内镜检查阴性的患者,若食管pH监测异常,提示患者需要更积极的治疗;若食管pH检测正常,可能意味着存在功能异常。对于有持续性食管炎的患者,pH监测正常能鉴别出病理生理机制,即治疗反流性疾病时所用药物导致了食管炎。食管压力测定能帮助发现食管下括约肌(low esophageal sphincter,LES)压力或食管活动异常;对于早期患者,其主要作用是进行pH监测前定位LES以及术前获得食管蠕动的一些信息。


如出现胃灼热、反流等症状,可通过回答以下问题,快速确定自己是否患上胃食管反流病,总分超过12分即可诊断为胃食管反流病。



GERD治疗的目标:①缓解症状;②治疗食管炎;③预防疾病复发;④预防并发症。


1. 生活方式和饮食习惯改变 生活方式改变的推荐是基于如下假设:某些食物、体位、烟草、酒精和肥胖可促进身体抗反流系统功能异常。尽管有临床和生理学证据提示吸烟、饮酒、巧克力、薄荷、咖啡、富含脂肪或柑橘类食物能加重反流、对食管pH产生不良影响,但鲜有证据提示停止摄入这些食物能改善GERD症状。病例-对照研究显示,抬高床头和减肥与GERD症状改善相关。如果可以,老年GERD患者应避免应用能减低LES压力、促进胃食管反流以及可直接造成食管损伤的药物,至少要谨慎使用,而且,服用这些药物时必须保持直立体位,用一整杯水送服。



2. 药物治疗 (短期治疗)抗酸药和海藻酸能缓解轻度非侵蚀性食管炎的症状。促动力药物,无论是单用还是与抗分泌药联合,都仅对GERD有中度效果。抗酸药的可能副作用包括盐过载、便秘、高钙血症以及干扰其他药物吸收,尤其是四环素、阿奇霉素、喹诺酮等抗生素。目前,促动力药包括甲氧氯普胺、氯波必利、多潘立酮和左舒必利。但是尚无设对照的临床试验评估这些药物治疗老年GERD的作用。抗反流治疗大部分关注于用H2阻滞剂和质子泵抑制剂(proton pump inhibitors,PPI)抑制胃酸分泌。包括43篇文献的荟萃分析中,受试者为18~89岁、Ⅱ~Ⅳ级食管炎患者、总数超7600人,接受≤12周的抗反流治疗,结果显示,PPI的治愈率(83.6%±11.4)高于H2阻滞剂(51.9%±17.1)、硫糖铝(39.2%±22.4)和安慰剂(28.2%±15.6)。而且,相比H2阻滞剂,PPI缓解胃灼热症状更快、更完全。目前有5种PPI:奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑和埃索美拉唑。目前已有报道称PPI的药代动力学和药效动力学随年龄不同而改变,但是尚不确定这些改变是否与不同的临床效果相关,尤其是在老年患者。的确,有一系列的荟萃分析评估食管炎的短期治疗,发现PPI治愈侵蚀性食管炎的效果优于雷尼替丁和安慰,但发现奥美拉唑20mg每日一次、兰索拉唑30mg每日一次、泮托拉唑40mg每日一次或雷贝拉唑20mg每日一次的效果无明显差别。近期,一项关于不同PPI标准剂量效果的随机对照试验的系统回顾显示,食管炎的8周治愈率,奥美拉唑20mg每日一次和兰索拉唑30mg每日一次低于埃索美拉唑40mg每日一次,但不低于泮托拉唑40mg每日一次。近期研究发现,奥美拉唑可能有不可忽视的药物相互作用:奥美拉唑对细胞色素CYP2C19有着比其他PPI更高的亲和力,这或许可以解释它们药效的不同,尤其是对同时接受其他治疗的老年患者。



3. 长期维持治疗 GERD是一个慢性疾病,中断抗分泌治疗后,每年的复发率高达70%~90%。应用抗分泌药的维持治疗是老年GERD复发的一个保护因素,能显著减少复发。数项研究显示对于食管炎愈后的维持治疗,PPI效果优于H2阻滞剂和促胃动力药。GERD的药物治疗主要有两种方法:递增法和递减法。递增法中,治疗以胃酸的弱抑制剂(即H2阻滞剂和半量的PPI)起始,逐渐增加至强抑制(标准剂量和逐渐增量的PPI);递减法中,治疗以最有效的方案起始(即最大剂量的PPI),一旦症状控制后即转为低剂量PPI作为维持治疗。后一种方法也许更合理,因为有证据显示对于任何级别的GERD,PPI的效果均优于H2受体拮抗剂。对于65岁以上患者,用PPI作为维持治疗6月后再撤退,1年的食管炎复发率显著降低95%~33%。目前,尚无比较性研究评估哪种方法(递增法vs.递减法)对老年患者更有效。


4. 手术的作用 手术治疗GERD的作用尚存争议。腹腔镜胃底折叠术极大地降低了老年患者抗反流手术的并发症率和死亡率。因而,手术的指征看起来发生了变化。目前已有证据提示,满足以下指征的老年患者可以考虑手术:①药物治疗失败;②有严重并发症,即内镜无法治疗的狭窄;③有严重的吞咽困难、误吸或与食管裂孔疝过大相关的不典型症状;④有肿瘤前病变,即Barrett食管伴高度不典型增生。还需要随机临床试验去比较抗反流手术和药物治疗老年患者的结局。另外,治疗GERD的手术应集中在水平较高的单位进行,以减少手术并发症,改善临床结局。


内容来源:书问

作者王丽君、牟国煜、王正林
出版清华大学出版社
定价60元
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